peces - HIDROCINESITERAPIA

3.3. LA HIDROCINESITERAPIA

La hidrocinesiterapia se define como la aplicación de ejercicios en el medio acuático, aprovechando las propiedades térmicas y mecánicas del agua. Su método de trabajo, incluiría por un lado los ejercicios donde se produce un desplazamiento de todo el cuerpo, como la natación y la marcha, y, por otro lado, los ejercicios de uno o varios segmentos corporales, estando el paciente estabilizado en una determinada posición, apoyado en una camilla sumergida y sujeta por un lado o soportado con flotadores y sujetándose a la barandilla.[33]

Por otra parte, el agua permite amortiguar los impactos de los ejercicios realizados, contrarrestando el efecto perjudicial ejercido por la gravedad, que se impone en la mayoría de los deportes practicados de forma habitual en el suelo, siendo ésta la principal ventaja obtenida en el medio acuático, marcando la gran diferencia con respecto al resto de actividades deportivas. También genera efectos analgésicos, espasmolíticos, sedantes y diuréticos, que facilitan el manejo y la progresión en la terapia.

Aunque es necesario individualizar los tratamientos en función de diversos parámetros, existen una serie de normas generales a la hora de realizar un tratamiento de hidrocinesiterapia, que vienen determinadas por los principios o bases físicas de la hidrocinesiterapia.

En primer lugar, y sobre la temperatura del agua, en general se considera que ésta debe estar entre 31° y 35°, es decir, la denominada temperatura indiferente, que inicialmente provocará una ligera relajación y facilitará la ejecución de la hidrocinesiterapia; debe evitarse una temperatura superior porque aumentarían los efectos hipotensores y el trabajo cardíaco, lo que puede provocar mareo, shock, congestión, etc.

Por otra parte, antes de entrar en la piscina es necesario que el paciente reciba una ducha entre 32,5° y 34,5° C, que le acostumbrará a la temperatura de la piscina; a continuación deberá sumergir sus pies en alguna solución para prevenir la contaminación por Tinea pedis.

Respecto del tiempo de tratamiento, la primera sesión no debería durar más de 10 minutos y con una actividad limitada, ya que lo que nos interesa en esta primera sesión es observar las reacciones del paciente, para, a partir de las mismas, adaptar la duración e intensidad del tratamiento entre 30 y 45 minutos, procurando evitar en todos los casos llegar a la fatiga.

En esta adaptación se debe seguir siempre el principio de progresión, para lo que nos apoyaremos en:

· Efectos de la hidrostática. Basándonos en la flotación, dirigiremos la dirección del movimiento de forma que éste se vea facilitado o resistido, de la misma forma que modificaremos la profundidad de inmersión.

· Efectos de la hidrodinámica. Cambiando la velocidad, ángulo de realización y dirección de ejecución de los ejercicios para modificar la resistencia que opone el agua al movimiento.

· Empleo de accesorios que modifiquen la superficie o la incidencia en el agua, facilitando o dificultando el movimiento (flotadores, aletas, manguitos, etc.).

Además de esto se debe tener en cuenta el factor de compresión que experimenta todo cuerpo sumergido, que influye sobre todo en la respiración y en el sistema venoso.

Por tanto, según vaya evolucionando el paciente se deben ir modificando todos los parámetros descritos, procurando, dentro de esta progresión, incorporar movimientos de la vida diaria y los gestos del deporte o trabajo del paciente. [34]

3.3.1. Beneficios de la hidrocinesiterapia

La hidrocinesiterapia no solamente es un medio en el que realizar diversas actividades físicas de distinta índole, sino que además permite el desarrollo del ejercicio en personas limitadas físicamente, con diversas patologías, desde las dolencias que afectan a la columna vertebral, hasta múltiples patologías más focalizadas, tales como; lesiones de menisco, tobillo, distensiones musculares, tendinitis, contracturas, inmovilizaciones prolongadas postraumáticas... y, un largo etcétera, que, gracias a este medio acuático se logra una completa movilización tras una actividad periódica prolongada.

Así mismo, resulta espectacular los resultados clínicos de mejoría de múltiples patologías psíquicas que producen inhibición o agitación física como es el caso de los estados ansiosos y episodios depresivos, los cuales, a través de la actividad física en el que se liberan endorfinas, la sensación de bienestar y placer que aporta el agua, la relajación obtenida en las clases destinadas a ello, la música que acompaña al ejercicio allí desarrollado marcando el ritmo deseado y, la integración y relación social, crean un clima óptimo para la mejoría de dichas patologías que, junto con los Fármacos y Psicoterapia que constituyen el tratamiento de elección, aportan importantes beneficios en dichos pacientes, siendo ellos mismos los transmisores de "La Salud que les aporta la Hidrocinesiterapia". [35]

Los beneficios son producto de la sensación de placer que produce el agua. Debido a su característica principal de ser un medio en el cual la gravedad es menor. Eso es lo que se denomina -flotación-. Así, las personas que se introducen en el agua lo primero que notan es como su cuerpo se despojan de la sensación del peso. En personas obesas, personas con problemas a nivel muscular y articular leves o moderados, o bien dificultades en el ámbito motriz en general, ven aumentada sus capacidades y destrezas para poder realizar cualquier tipo de actividad o movimiento que en seco (en tierra) les resulta muy difícil o prácticamente imposible.

La resistencia que provoca el trabajo en el medio acuático también es destacable, ya que sin la utilización de implementos se observa la complejidad para la realización de cualquier acción. En el caso de trabajar en piscina de agua poco profunda, cualquier desplazamiento que se intente llevar a cabo acarreará la aparición de dificultad (resistencia). Ésta es una facultad que tiene el agua que es muy interesante de aprovechar. Tanto para tonificar la musculatura del sujeto afectado por un problema muscular, como para adquirir un tono muscular más elevado con un objetivo meramente estético.

En tercer lugar, cabe destacar el hablar del efecto placebo que produce este tipo de actividad. Sobre todo en personas que padecen de cualquier tipo de trastorno nervioso (ansiedad, depresión, estrés,...). El trabajo en un medio tan sumamente relajante, hace que su sensación disminuya y se produzca una relajación a nivel general. Sobre todo les permite conseguir algo que a veces queda lejos de su alcance que es descansar. Es este un efecto muy interesante para todas esas patologías nerviosas producto muchas de ellas por el ritmo de vida, el trabajo, el estrés, etc. [36]

En hidrocinesiterapia el cuerpo adquiere calor, no sólo a través del agua, sino también de todos los músculos que se contraen al realizar los ejercicios. En realidad todo esto se traduce en un aumento del metabolismo, que tiene consecuencias también a nivel renal.

Otro de sus principales efectos es mejorar la percepción del esquema corporal, la coordinación motriz y el equilibrio.

La presión hidrostática aumenta con la profundidad; de ello resulta una disminución del peso corporal, una elevación del centro de gravedad y una facilitación del equilibrio estático y dinámico, lo cual hace que los esfuerzos necesarios para realizar movimientos sean menores, esto es: la resistencia del agua frena los movimientos que carecen de coordinación y facilita su control. En realidad el paciente en estas situaciones, a través de las informaciones de los diferentes receptores, realiza un trabajo isométrico e isotónico de los músculos con el objetivo de mantener una posición, ya que con el movimiento la parte «fija» del cuerpo tendrá que luchar contra las turbulencias e incluso con la flotabilidad. Estas nuevas condiciones se aprovechan para estimular el circuito propioceptivo creando situaciones de desequilibrio que el paciente deberá controlar poco a poco, de modo que él mismo se sienta cada vez con más seguridad en la ejecución de movimientos, adquiriendo confianza y ánimo para llevar a cabo sus ejercicios y progresar en el tratamiento.

En función de los efectos fisiológicos que se derivan del tratamiento de hidrocinesiterapia, las rigideces articulares, lesiones artrósicas, artritis reumatoide en fase no aguda, espondiloartropatías, algias vertebrales, alteraciones de la propiocepción y reeducación de la marcha son algunas de las indicaciones generales que hemos querido subrayar por la eficacia del tratamiento en hidrocinesiterapia.

3.3.1.1. Beneficios de carácter fisiológico

a. Desarrollo orgánico en general:

Mejora la circulación sanguínea	Gracias a dos fenómenos principales, la acción térmica del agua sobre el cuerpo que produce una activación del sistema circulatorio y la presión del agua ejercida sobre el organismo que estimula el retorno sanguíneo.
Mejora de las funciones pulmonares	Además de los fenómenos señalados, que también contribuyen a la activación pulmonar positiva, aquellas actividades encaminadas al aprendizaje o práctica de la apnea y de los mecanismos respiratorios son buenos elementos para la mejora pulmonar.
Aumento de la resistencia	La adaptación progresiva al ejercicio cotidiano y la realización, sobretodo, de tareas de mediana y baja intensidad y de cierta duración, proporcionan al organismo la adquisición de la cualidad más calificada para la mejora del metabolismo y sus consecuencias positivas, “la resistencia”.
Estimulación del metabolismo	Referido a una mejora para el buen funcionamiento de los sistemas que gobiernan la fisiología corporal, e incluso el óptimo equilibrio psicológico. [37]
Mejoras del sistema cardíaco	Libera al propio corazón por efecto de la gravedad del peso de la sangre en su retorno desde las extremidades inferiores a las cavidades cardíacas, favoreciendo el retorno venoso y reduciendo el estancamiento sanguíneo en el sistema venoso de miembros inferiores, disminuyendo así edemas y retención de líquidos. Los estímulos térmicos y su efecto sobre la vasoconstricción y vasodilatación periférica influyen en la regulación de la tensión arterial, produciendo hipertensión o hipotensión respectivamente, así como aumento o descenso de la frecuencia cardiaca. [38]

b. Desarrollo muscular:

Participación de grandes grupos musculares	La actividad desarrollada en el agua supone la activación de todos los músculos esqueléticos, así como su adaptación y fortalecimiento progresivo.
Tonificación muscular	Sólo la resistencia ofrecida por el agua será una carga uniforme y equilibrada muy adecuada para el desarrollo muscular. Con la práctica continuada de actividades acuáticas se verán, probablemente, muy mejorados todos aquellos problemas ocasionados por las tensiones musculares posturales.
Relajación muscular	No solamente el trabajo realizado en el agua incide notablemente sobre la relajación muscular, sino que sobre todo, la ingravidez producida por la inmersión es la principal causa positiva sobre la relajación de los músculos que se transmite, indudablemente, a la psicología del individuo y su estado de ánimo.
Mejora de la movilidad articular	La actividad realizada en el agua mejora también, la movilidad articular. La amplitud del recorrido articular mejora debido sobre todo a la ingravidez soportada, así como a la presión constante y uniforme ejercida por el agua. Muchas de las lesiones articulares se recuperan efectivamente con un trabajo adecuado. [39]
Sobre el sistema osteomuscular	Debido al principio de flotación libera al sistema osteomuscular y a las articulaciones de gran parte del peso del cuerpo reduciendo la carga a la que normalmente está sometido, permitiendo nuevas posibilidades de movilización activa o pasiva de las articulaciones dañadas. Debido a la mayor densidad del agua respecto al aire supone una resistencia hidrodinámica a determinados movimientos empleados en el tratamiento de patologías osteoarticulares. [40]

c. Desarrollo de la coordinación motriz:

Coordinación de movimientos	La mayor parte de los trabajos realizados en el medio acuático van a mejorar, sin lugar a dudas, la coordinación. La mejora de las conexiones nerviosas, la armonía en los movimientos y la correcta correlación de órdenes nerviosas y respuestas musculares, serán consecuencia del trabajo físico que incidirá notablemente en la eficiencia del movimiento.
Adquisición de nuevas experiencias en movimientos de ingravidez	La experimentación de acciones en situaciones de ingravidez a las que normalmente no estamos acostumbrados, enriquecerá nuestra capacidad de movimiento y mejorarán, al mismo tiempo, nuestros patrones motores haciéndonos más capaces de afrontar situaciones motrices nuevas.[41]
A nivel neurológico	Los cambios térmicos influyen en la regulación del sistema simpático-parasimpático el cual influye en la regulación de aparato digestivo, cardiocirculatorio, respiratorio, renal, etc. [42]

d. Mejora de la actitud o postura:

Las deficiencias posturales causadas por una actitud en reposo o por vicios desarrollados en las situaciones cotidianas, son cada vez, más detectadas. Las asimetrías sobre el eje vertical provocan las llamadas escoliosis; las desarrolladas sobre el plano sagital, provocan las cifolordosis, que normalmente se manifiestan relacionadas (en función del aumento de la convexidad lumbar o del dorso curvo respectivamente).

Cualquiera de estas deformaciones progresivas van acompañadas de una deficiencia muscular y articular (unos músculos se ven sometidos a una constante contracción mientras que otras partes a una relajación desproporcionada) que, si no se trata repercute sobre otras partes del cuerpo (caderas, miembros) y ocasiona molestias más o menos importantes.

Fortalecimiento muscular

La tonificación adecuada de toda la musculatura, permitirá un mayor equilibrio corporal, y una utilización más eficaz de cada músculo en beneficio del mantenimiento postural, evitando notablemente las posibles deformaciones del raquis por culpa de vicios posturales motores.

Descarga de la columna vertebral

Las posiciones horizontales tan comunes en el medio acuático, así como el fenómeno de ingravidez, suponen una descarga extraordinaria de la columna vertebral.

Relajación

Cabe añadir que una buena relajación muscular permitirá a la musculatura disponer de un tono adecuado para la ejecución de posibles tareas motrices. La utilización de la musculatura protagonista en cada acción, permitirá una eficacia óptima del movimiento.

Teniendo en cuenta el gran número de personas que padecen problemas neurológicos (parálisis cerebral, hemiplejías, etc.), traumatológicos (fracturas, problemas ligamentarios, etc.), reumatológicos (artrosis, artritis, etc.), osteopatías (afecciones de columna, miembros, etc.) post-quirúrgicos reemplazo de cadera, cirugía de rodilla, etc.) y las distintas edades del niño, al geronte en que se pueden beneficiar con esta actividad; sin dejar de lado el componente lúdico, recreativo, placentero, psicológico que ofrece el contacto con el agua. [43]

3.3.1.2. Beneficios de carácter psicológico

La etapa de rehabilitación puede ser tan frustrante – emocional y mentalmente – para un paciente. Al sufrir una lesión, mucha gente experimenta una intensa sensación de pérdida. Los psicólogos coinciden en afirmar que tras una lesión se producen reacciones emocionales y cambios de conducta típicos de un estado de pena o aflicción. [44]

Aunque esta teoría a sido enunciada para los atletas lesionados, también puede aplicarse a los no atletas que sufren de cierta inhabilidad e incapacidad como causa de una lesión o enfermedad. [45]

3.3.2. Para quien se aconseja la hidrocinesiterapia

· Personas con problemas cardiorrespiratorios leves o moderados.

· Personas sedentarias y de escasa actividad física en su día a día.

· Problemas psicomotrices, de coordinación dinámica general y equilibrio tanto dinámico como estático.

· Falta de tono muscular, hipotonía y atrofia general.

· Escasa movilidad articular y flexibilidad.

· Personas nerviosas, intranquilas, estresadas y con dificultad para relajarse.

· Problemas de baja autoestima, escasa auto confianza y de expresión negativa en el devenir diario.

· Actitud postural incorrecta.

· Falta de ritmo y agilidad.

· Lesiones generales de toda la columna vertebral (cervical, dorsal y lumbar).

· Y en general para todas aquellas personas amantes del medio acuático, y con ganas de realizar ejercicio. [46]

Los pacientes de este grupo pueden ser tratados con gran ventaja en el agua mediante las técnicas de hidrocinesiterapia, en parte debido a la facilidad de manejar a los pacientes gravemente incapacitados.

En los ejercicios de fortalecimiento, la velocidad, longitud del brazo y rapidez del cambio de dirección pueden utilizarse para aumentar la resistencia, empleando la turbulencia y la formación de ondas. Cuanto más fuerte sea el ejercicio exigido, tanto más firmemente deberá sujetarse el fisioterapeuta.

Es más importante que su posición y peso corporal se utilicen eficientemente para permitir una economía del esfuerzo mientras que se obtiene el máximo de trabajo por parte del paciente. [47]

3.3.3. Actividad motriz en seco versus actividad motriz en el medio acuático

MEDIO TERRESTRE	MEDIO ACUÁTICO
Velocidad de ejecución del movimiento más elevada. Lo cual puede provocar la aparición de movimientos bruscos en articulaciones más sensibles.	Velocidad de ejecución bajo el agua es mucho más lenta. Producto de la resistencia dada por el agua.
Mayor control de las acciones motrices. Es más sencillo el manejo del cuerpo en seco. Así acciones como correr, saltar, cambiar de dirección se realizan sin apenas dificultad.	Menor control de las acciones motrices. Muy en contra de pensar que es un obstáculo, resulta ser un aliciente para la práctica deportiva. Ya que al ser un medio más inestable provoca diversión y placer.
Resistencia dada por la gravedad o por los implementos a utilizar.	Medio ingrávido. Resistencia dada al ejercitarse en el agua.
Impacto en articulaciones. Primordialmente rodillas y tobillos.	No existe prácticamente impacto. Esto es debido al estado de flotación que sienten los cuerpos al estar sumergidos en el agua.
Mayor riesgo ante una lesión muscular o articular.	Escaso o nulo riesgo de lesión.
Posibles caídas y como resultado de ello se puede producir la lesión.	En el caso de caerse, se produce una amortiguación del cuerpo dada por el agua.
Personas con patologías moderadas o severas encuentran más dificultad para la realización de la actividad.	Actividades adaptables a todo tipo de patologías.
Personas con sobrepeso o problemas osteo-articulares tienen muchos problemas para la realización de actividades en seco. Tanto los desplazamientos como los ejercicios realizados en suelo.	Todas las personas al flotar más, sienten menos la sensación de la gravedad con su alivio correspondiente.
Al realizar cualquier movimiento aparece el incómodo sudor que ejerce de termorregulador al organismo excitado por el aumento de la actividad física.	Existe también la aparición del sudor, pero al estar en el medio acuático el practicante no es consciente de ello. Evitando su molesta aparición.

3.3.4. Actividades físicas a desarrollar en el medio acuático

La profundidad a la que se realizan estas actividades es la de la altura del hombro usando una combinación de respiración profunda y movimientos lentos, adoptando una postura fuerte, relajada y moviéndose con la sustentación del agua, las repeticiones producen un efecto calmante.[48]

ESTIRAMIENTOS O STRECHING PARA LA MEJORA DE LA FLEXIBILIDAD	Se pretende mejorar el rango articular de las diferentes partes afectadas en movimiento, como hombros, rodillas, cadera, etc. De tal forma que hombros dolorosos por ejemplo, con escasa funcionalidad adquieran una movilidad perdida desde hacía tiempo. Además, de remitir en gran parte las molestias y sensaciones de invalidez en muchos casos.
ACTIVIDADES PARA LA MEJORA DE LA CAPACIDAD AERÓBICA	Permite a la persona realizar actividades físicas durante períodos de tiempo prolongados. Esto implica que el corazón, que es el principal motor cardiovascular se transforme en una bomba más fuerte y eficaz. En personas que están pocos o nada entrenados este cambio es bien notable, ya que sus ganas por realizar sus tareas cotidianas y su día a día cambia para bien. No se cansan tanto para llegar al gimnasio, les cuesta menos realizar sus actividades, etc.
ACTIVIDADES PARA MEJORAR LA RESISTENCIA MÚSCULO ESQUELÉTICA	La resistencia músculo esquelética es la capacidad biológica que permite prolongar durante el mayor tiempo posible un esfuerzo de intensidad máxima. Observando la mayoría de estas personas limitadas su capacidad de realizar un determinado esfuerzo por un tiempo prolongado. El movimiento en el agua será posible debido al ser un medio ingrávido, no existiendo movimientos bruscos ni en contra de la gravedad.
TONIFICACIÓN MUSCULAR EN ZONAS PUNTUALES	Se pretenden realizar dos acciones parecidas a la hora de tonificar; una de ellas es fortalecer, robustecer, es decir, adquirir más fuerza. Y la otra consiste en, vigorizar, ganar en vivacidad o energía. Todo esto se consigue producto de la resistencia propia del agua. Realizando desplazamientos (aquarunning), moviendo agua con las manos, etc. Atrofia muscular o con la musculatura muy laxa y que han de ser endurecidas, para el correcto desarrollo de todo su esquema corporal.[49]

3.3.5. Progresión de los ejercicios en el agua

3.3.5.1. Empleo de las leyes físicas que rigen el movimiento

Las leyes físicas que gobiernan el movimiento, descubiertas por Newton, se pueden aplicar para aumentar o disminuir la eficiencia del movimiento en el agua. La eficiencia de un movimiento en el agua puede ser útil en terapia acuática porque aumenta la resistencia a dicho movimiento, lo cual contribuye a aumentar la fortaleza y la resistencia de los músculos correspondientes.

PRIMERA LEY, O LEY DE INERCIA

Establece que un cuerpo en reposo tiende a permanecer en reposo, y uno en movimiento a permanecer en movimiento a una velocidad constante, salvo que actúe sobre él una fuerza externa. Esto quiere decir que se requiere un esfuerzo para comenzar o para detener un movimiento.

De la misma manera, el esfuerzo necesario para andar o correr puede aumentarse si se imponen cambios de dirección. Marchar o correr en formación, lo que incluye múltiples participantes, se forma una estela en el punto que queda por detrás de un cuerpo que se desplaza por el agua, y se caracteriza porque en este sitio la resistencia al desplazamiento hacia delante es muy pequeña. Andar o correr en formación circular o en forma lineal es más fácil porque la continuidad del movimiento y la estela producida por el primer cuerpo y los subsiguientes lo facilitan.

SEGUNDA LEY, O LEY DE LA ACELERACIÓN

Establece que la aceleración de un objeto proviene de la fuerza que se le aplique y de la dirección en la cual se aplique dicha fuerza. Dicho de otro modo, el movimiento se obtendrá más eficientemente si la fuerza se aplica paralelamente a la dirección del movimiento que se desea conseguir. Lógicamente, cuanto mayor sea la fuerza que se aplica, suponiendo que está siendo aplicada en dirección paralela a la línea de desplazamiento deseada, más rápido será el movimiento obtenido.

TERCERA LEY, O PRINCIPIO DE ACCIÓN Y REACCIÓN

Postula que cada acción se acompaña de una reacción de igual intensidad y de sentido opuesto. Una forma útil de observar estos conceptos es imaginarse que para moverse en cierta dirección en el agua, ésta debe empujarse en la dirección opuesta. La fuerza requerida para empujar el agua hacia atrás (acción) encuentra una cierta resistencia (reacción) y esto hace posible que el cuerpo se desplace.[50]

3.3.5.2. Posiciones corporales

Las posiciones de comienzo en la piscina se derivan de cuatro posiciones fundamentales que son el decúbito, sentado, posición erecta y de rodillas.

a. Posiciones en decúbito:

Decúbito supino	Flotación con la cara hacia arriba.
Decúbito prono	Flotación con la cara hacia abajo.
Decúbito con apoyo	El paciente se encuentra totalmente apoyado en un tablero fijo al rail de la piscina. Pueden utilizarse correas para evitar que el paciente flote y se vaya de la base, y la cabeza se apoya en una almohada pequeña. En esta posición, el paciente es razonablemente estable y está totalmente apoyado; el fisioterapeuta tiene ambas manos libres para ayudar u ofrecer resistencia a los movimientos. Sin embargo, puede haber algunas limitaciones de los movimientos de la rodilla, cadera y tronco del paciente.
Decúbito con apoyo y flotadores	Los flotadores pueden utilizarse en lugar del apoyo del paciente en la nuca, caderas, tobillos y antebrazos. Ésta es una posición cómoda, especialmente para los pacientes con deformidad en la columna vertebral y tiene la ventaja de que el fisioterapeuta puede mover el paciente libremente en la piscina. Sin embargo, la posición es menos estable que con el método del tablero fijo, y la fijación del paciente puede ser más difícil.
Decúbito con apoyo inclinado	En esta posición, el paciente esta recostado sobre un tablero inclinado, descendiendo en el agua hasta una profundidad determinada.
Decúbito con semiapoyo	Esta posición se toma con un semitablero fijo inclinado. La cabeza del paciente está apoyada al igual que antes y pueden utilizarse flotadores para apoyar una o ambas extremidades. Esta posición es cómoda para el paciente, dándole un buen apoyo y una fijación firme; los movimientos de la cadera y de la rodilla no están limitados.
Decúbito con apoyo de la cabeza	La cabeza del paciente está apoyada sobre el hombro del fisioterapeuta y la pelvis se apoya en un flotador. Esta posición permite movimientos libres de las cuatro extremidades y de la columna vertebral, torácica y lumbar.
Decúbito con apoyo de sujeción elevada	El paciente sujeta el rail por encima de su cabeza con los codos flexionados 90º. La pelvis está apoyada sobre un flotador y la cabeza descansa sobre una almohadilla.
Decúbito prono con apoyo	Esta posición se adopta con un tablero fijo o con unos flotadores, y manteniendo el mentón apoyado de forma que la cabeza quede por encima de la superficie del agua.
Decúbito prono con apoyo del flotador	En esta posición, el paciente se encuentra apoyado en flotadores, y el mentón está sujeto mediante un flotador del cuello.
Decúbito prono con semiapoyo	En esta posición, el paciente está apoyado en un semitablero, recurriendo también a flotadores o está apoyado transversalmente en un tablero de longitud total. Habitualmente los flotadores no son necesarios para las extremidades inferiores.
Decúbito lateral con apoyo	El paciente se encuentra en decúbito lateral sobre un tablero.
Decúbito lateral con apoyo de flotadores	El paciente se encuentra en decúbito lateral apoyado sobre flotadores.
Decúbito lateral con semiapoyo	El paciente está en decúbito lateral sobre un semitablero. Puede estar sujeto por un cinturón al rededor de la pelvis.
Decúbito con apoyo de los dedos de los pies	Los dedos de los pies del paciente están fijos bajo el raíl con los pies en dorsiflexión. La pelvis y la nuca están sujetas por flotadores.
Decúbito prono con apoyo mediante sujeción en extensión	El paciente sujeta el rail con los brazos extendidos por encima de su cabeza. La pelvis está apoyada mediante un flotador.

b. Posiciones sedentes:

a. Sentado: En esta posición, el paciente está sentado en una silla con apoyo para la espalda. Cuando existen movimientos de los hombros debe tenerse cuidado en que el asiento sea lo suficientemente bajo como para que los hombros estén totalmente sumergidos. La silla proporciona una variación más amplia de los movimientos de los hombros, pero es menos cómoda para los pacientes de edad avanzada. El respaldo proporciona un apoyo adicional y si el paciente es inestable, pude sujetarse en él para conseguir mayor seguridad.

c. Posiciones erectas:

Posición erecta	El paciente puede estar de pie junto al rail entre barras paralelas o en cualquier parte de la piscina.
De pie en prono inclinado con sujeción	El paciente se encuentra en frente al rail y lo sujeta con ambas manos. Se inclina hacia delante de forma que el cuerpo está en línea recta y los dedos de los pies se encuentran a una distancia adecuada de la pared.
De pie con inclinación lateral y sujeción del lado inclinado	El paciente se encuentra de pie, inclinado a un lado hacia el rail, sujetándolo con la mano más próxima. Esta posición es útil para movimientos de poca amplitud del hombro y para la abducción de la cadera.
De pie con inclinación lateral y sujeción en el lado opuesto	El paciente está de pie situado lateralmente, sujeta el rail con la mano más próxima y se inclina alejándose de él.
De pie inclinado	El paciente está de pie de espaldas al rail, inclinándose hacia atrás. La cabeza descansa en una almohadilla.
De pie en prono inclinado	El paciente se inclina hacia delante desde la cadera, de forma que esta y el tronco están apoyados en un semitablero.

d. De rodillas:

Esta posición se adopta en una silla sobre el suelo de la piscina cuando el nivel del agua es suficientemente bajo. [51]

3.3.5.3. Objetivos del trabajo implicados a los movimientos del paciente en el agua

a. Ayuda de la flotación:

El movimiento se lleva con mayor facilidad cuando se ayuda por la flotación, y la parte interesada, tal como una extremidad, se desplaza desde una posición perpendicular a la superficie del agua a otra horizontal. El efecto de flotación se incrementa a medida que la parte se aproxima a la horizontal, como tal de que todavía este sumergida, disminuyendo nuevamente si la amplitud del movimiento se prolonga. Es necesario asegurarse del que el mismo paciente lleva a cabo o intente llevar a cabo el movimiento; de otra forma, el ejercicio será pasivo.

La progresión con la ayuda de la flotación se realiza:

· Con un brazo de peso largo.

· Con un brazo de peso corto.

En cada caso puede incrementarse la amplitud y la dificultad del movimiento, comenzándolo más allá de la posición horizontal.

· Ejemplo: El paciente está en la posición de decúbito prono sobre flotadores (ayuda de flotación).

b. Flotación como apoyo:

Cuando la flotación se utiliza en esta forma, ni ayuda ni resiste al movimiento de la parte. Al principio, el movimiento se lleva a cabo justo por debajo de la superficie del agua, y entonces progresa moviendo la parte a través de la superficie para vencer la tención superficial. La progresión de la flotación como apoyo es:

· Colocando la parte de forma que sea aerodinámica y desplazándola lentamente.

· Aumentando la velocidad para favorecer la turbulencia.

· Haciendo que la parte no sea aerodinámica y desplazándola lentamente.

· Aumentando la velocidad del movimiento.

· Ejemplo: El paciente se encuentra en decúbito lateral sobre flotadores (flotación como apoyo).

c. Resistencia a la flotación:

Cuando la flotación se utiliza para ofrecer resistencia a los movimientos, la parte se mueve contra el empuje superior del agua desde una posición horizontal a otra perpendicular a la superficie. Si el movimiento se continúa más allá de este punto, la flotación comenzará a facilitar el movimiento. El efecto se hace mayor a medida que la parte se desplaza desde la horizontal y el ejercicio puede continuarse por el comienzo del movimiento junto a la posición vertical y entonces incrementando la amplitud para comenzar junto a la horizontal.

La progresión con resistencia de la flotación es:

· Con un brazo de peso corto.

· Con un brazo de peso largo.

· Con un brazo de peso largo y flotador, desplazando el flotador desde la posición proximal a la distal de la parte.

· Aumentando el tamaño y el número de los flotadores.

Al igual que en tierra firme, un ejercicio en agua puede hacerse más difícil aumentando el número de veces que se lleva a cabo; además, el fisioterapeuta puede efectuar una resistencia manual.

· Ejemplo: El paciente está en decúbito supino sobre flotadores (flotación como resistencia).

3.3.6. Técnicas de trabajo en hidrocinesiterapia

Las diferentes técnicas de hidrocinesiterapia tienen un enfoque mayor en los miembros inferiores, debido a que el nivel del agua no debe sobrepasar la altura del pecho, por este motivo, los ejercicios tienen mayor repercusión en estos miembros, ya que estos están bien sumergidos en el agua y todos los efectos se imponen en ellos.

Incluiría por un lado los ejercicios donde se produce un desplazamiento de todo el cuerpo, como la natación y la marcha, y, por otro lado, los ejercicios de uno o varios segmentos corporales, estando el paciente estabilizado en una determinada posición (apoyado en una camilla sumergida y sujeta por un lado o soportado con flotadores y sujetándose al rail, o en la posición de sentado o de pie).

Durante la realización de los mismos el sujeto controla la amplitud del movimiento, dirección, velocidad de ejecución, etc., bajo las directrices del fisioterapeuta o bien es el fisioterapeuta el que aplica la hidrocinesiterapia.

Dentro de estas formas de trabajo en hidrocinesiterapia existen diversos métodos, como son:

3.3.6.1. El Ai Chi

Es una forma de ejercicio activo basado en los principios del Tai Chi, siguiendo unas técnicas de respiración. En el desarrollo de esta técnica el fisioterapeuta le enseña verbal y visualmente una combinación de movimientos con un ritmo lento que la persona debe realizar en bipedestación dentro de la piscina. Los movimientos disuelven en el agua la rigidez del cuerpo. Se inicia con movimientos suaves, aliados al poder de la respiración accediendo al sistema nervioso que entra en un estado de relajación profundo y de entrega; una especie de meditación aliada al ejercicio en el agua, se siente también un interesante aumento de la amplitud de movimiento relativo a las articulaciones.

Los propioceptores articulares trabajan conjuntamente con el resto del sistema nervioso y las contracturas musculares se van disipando a través de los beneficios del Ai-Chi conforme se avanza en las prácticas; la caja torácica aumenta su amplitud, facilitando a respiración y los tejidos reciben un aporte de oxigeno mayor, nutriendo, principalmente a las células cerebrales. El Ai-Chi se basa en determinados principios como los siguientes:

YUAN - hacer los movimientos de forma circular, buscando a armonía interna y externa.

SUNG - relajar, interna y externamente, para promover a circulación sanguínea.

CHING - no tensionar el cuerpo

YUN - moverse en una determinada velocidad, controlada por la mente.

CHENG - mantener buen equilibrio y postura.

SHU - mover el cuerpo de forma fácil, confortable y relajada.

TSING – dirigir el pensamiento con la mente, concentrarse.

3.3.6.2. El PNF

Es una forma de ejercicio activo; sin embargo, está basado en los modelos del método de facilitación neuromuscular propioceptiva (PNP). Por tanto, el fisioterapeuta busca reproducir una serie de movimientos funcionales en espiral y en diagonal mediante estímulos verbales, visuales y táctiles.

Los movimientos debe realizarlos el paciente activamente o bien asistidos o resistidos por el fisioterapeuta, aunque también pueden emplearse accesorios con tales fines.

3.3.6.3. El FeldenKrais

Consiste en una serie de movimientos activos o pasivos basados en las etapas de desarrollo temprano del niño. El fisioterapeuta le enseña una serie de movimientos fluidos, rítmicos y lentos, junto con una respiración profunda. Existe un aumento de la consciencia corporal para la ejecución de tareas y habilidades, haciendo que la descarga de peso sea distribuida simétricamente.

3.3.6.4. El método Halliwick

Consiste básicamente en conseguir un balance y control postural a través de desestabilizaciones progresivas que el fisioterapeuta proporciona al paciente, progresando hacia una serie de movimientos que requieran un control rotatorio mayor para enseñar el control sobre el movimiento. Se basa en una secuencia sensorio-motriz, llamada, Diez-Punto-Programa (ver tabla). Esta secuencia conduce a la persona a adaptar en el agua un movimiento básico de la natación; un asunto central en el programa es el logro del control sobre las rotaciones alrededor del cuerpo. Los diez puntos tienen tres etapas de aprendizaje motor; la primera de ajuste y retirada mentales, la segunda de control y retirada del balance y la tercera de movimiento y retirada; es muy utilizado en la rehabilitación neurológica y pediátrica.

El Diez-Punto-Programa

Control sagital de la rotación

Rotación transversal Control*

Rotación longitudinal Control*

Control combinado de la rotación

Upthrust (inversión mental)

Balance en calma

Deslizamiento turbulento

Progresión simple

3.3.6.5. Los Watsu

Son una serie de movimientos pasivos de flexión y extensión, contracción y rotación realizados por el fisioterapeuta en el medio acuático, basados en el Zen Shiatsu, proporcionando, a su vez, un estado de relajación que permite alcanzar los objetivos planteados.

Por tanto contamos con métodos en los que se pueden realizar distintas modalidades de cinesiterapia. En estos tratamientos se pueden utilizar distintos instrumentos o accesorios. [52]

Las técnicas se realizan en agua climatizada a temperatura corporal. El terapeuta sostiene el cuerpo del paciente que flota en el agua, brindándole especialmente un apoyo cómodo y seguro en la zona cervical. La cara del paciente permanece encima del nivel del agua, mientras que su cuerpo está casi completamente sumergido, se suelen usar unos flotadores que adhieren a los tobillos para permitir que el cuerpo flote con mayor facilidad.

El nivel del agua de la piscina alcanza el pecho del terapeuta, que trabaja desplazándose constantemente y creando de esta manera un movimiento en el agua que contribuye a producir el efecto de elongación de la columna vertebral y de las articulaciones del paciente. Se trabaja meciendo y estirando el cuerpo, utilizando el roce del agua para crear un efecto de masaje en el cuerpo entero jugando con diferentes ritmos, alternando el movimiento y la quietud.[53]

3.3.6.6. Técnica de sujeción – relajación

Se utiliza para aumentar la amplitud de los movimientos de una articulación, principalmente si el factor limitante es el espasmo muscular.

Se aplica de la misma forma que en tierra firme, pero la flotación puede utilizarse para ayudar a obtener más movimiento, que está limitado, y por tanto la posición inicial se elegirá de acuerdo con la articulación.

Por ejemplo, para obtener flexión de la rodilla izquierda, el paciente se coloca en una posición decúbito prono inclinado sobre un semitablero y el fisioterapeuta se encuentra junto a él, al lado derecho del paciente, con su pie derecho contra el talón derecho del paciente para conseguir mayor estabilidad.

El fisioterapeuta sujeta el lado izquierdo de la pelvis del paciente, y su mano izquierda de coloca sobre la cara anterior de la pierna. Dentro de lo posible, la rodilla se inclina en la amplitud libre del dolor, ya bien activa o pasivamente. En el tiempo de “sujeción “, el fisioterapeuta aplica resistencia con la mano izquierda, y los músculos extensores de la rodilla se contraen fuerte e isométricamente. En el tiempo de “relajación”, libera la resistencia y sujeta la pierna a medida que los músculos extensores se relajan y la flotación facilita una mayor flexión de la rodilla. El paciente puede reforzar estos movimientos, doblando la rodilla activamente y, al mismo tiempo, puede añadirse una estimulación propioceptiva aplicando resistencia a la cara posterior de la pierna.

Aunque es preferible tener una flotación para ayudar al movimiento en la amplitud limitada, esta técnica puede aplicarse con una flotación neutralizada. Al igual que en tierra firme, el movimiento en la amplitud limitada pude conseguirse pasivamente, mediante un movimiento activo libre o un movimiento con resistencia. [54]

3.3.6.7. El Método de Bad Ragaz

Consiste en un método pasivo o activo de hidrocinesiterapia en el cual el fisioterapeuta proporciona el punto fijo desde el cual el paciente trabaja; al mismo tiempo dirige y controla todos los parámetros de la ejecución del ejercicio, sin que el paciente se agarre a ningún sitio o equipo fijo, aunque puede ayudarse de los elementos o aparatos que modifican la flotabilidad. Este técnica se basa en los modelos de la facilitación neuromuscular propioceptiva (PNF). Por tanto, se busca reproducir una serie de movimientos funcionales en espiral y en diagonal mediante estímulos verbales, visuales y táctiles. [55]

3.3.6.8. Jahara

En Jahara, se usa un flotador cilíndrico debajo de las rodillas en determinadas maniobras, lo que libera el brazo y la mano del terapeuta permitiéndole realizar estiramientos y manipulaciones de diferentes articulaciones, abarcando así la totalidad del cuerpo del paciente. En Jahara, el trabajo sobre la columna vertebral que produce efectos tanto al nivel físico como al nivel neurológico, es uno de los ejes de la técnica. En Jahara, el ritmo del trabajo es lento y constante, permitiendo alcanzar un grado de relajación muy profundo. [56]

3.3.6.9. Pilates acuático

El pilates acuático, adapta creativamente ejercicios de Pilates para la piscina, elongando el cuerpo entero con ejercicios, construyendo un núcleo más fuerte, abdominales y región posterior, moviéndose desde el interior para afuera. Desenvolviendo una fuerza y una flexibilidad con fluidez y gracia, mejorando la conciencia de la postura, incluye ejercicios en el agua sola o con flotadores.

El método se basa en seis principios; concentración, respiración, alineamiento, control del centro, eficiencia y fluidez de movimiento. Los principales beneficios de esta actividad son el aumento de la flexibilidad, del tono y la fuerza muscular, reeducación neuromotriz, eficiencia respiratoria y la consiguiente mejora de la postura. El cuerpo humano tiene un centro físico donde emanan todos los movimientos; Joseph H. Pilates llama a esta zona como la Central Eléctrica, esta, comprende el abdomen, la parte inferior de las costillas y los glúteos; se presta atención al fortalecimiento de este centro y los músculos que están relacionados con la central eléctrica sujetado la columna vertebral, los órganos internos y la postura que se adopta. [57]

3.3.7. Algunas contraindicaciones

En relación al tratamiento de hidrocinesiterapia, deben conocerse aquellas situaciones en las que está contraindicado el ejercicio en el agua, como es el caso de los procesos infecciosos que comportan un riesgo de contaminación de la piscina y de transmisión a los demás pacientes, así como la agravación del mismo (conjuntivitis vírica, otitis, sinusitis, bronquitis, tuberculosis, etc.).

La hidrocinesiterapia tampoco podrá utilizarse en pacientes con estados febriles, que se acompañan a menudo con malestar general, vómitos y tampoco en aquellas personas con alteraciones de la termorregulación, incontinencia urinaria y fecal. Por otra parte, las patologías cardiovasculares y respiratorias graves, como la insuficiencia respiratoria grave, insuficiencia cardiaca e hipertensión arterial grave, así como también la hipotensión, úlceras varicosas, coronariopatías que dan lugar a crisis anginosas de repetición, debido al riesgo por la inestabilidad que presentan. [58] Enfermedad respiratoria o cardiológica de gravedad extrema o descompensada que precisen otros tratamientos más agresivos, algunas enfermedades de la piel o de las mucosas, enfermedades nicóticas, enfermedades neurológicas o secuelas de éstas que imposibiliten la permanencia en la piscina. [59]

· Inmersión inesperada en el agua: Es una experiencia alarmante para cualquier persona, y si ocurre cuando el paciente está recibiendo la hidrocinesiterapia puede frustrar totalmente su confianza en esta forma de tratamiento, especialmente si es aprensivo a introducirse en el agua. Hay diversas ocasiones en las que esto puede suceder; estando el paciente en la piscina o al entrar o salir de la misma. Mientras está en la piscina puede deslizarse y perder el equilibrio, aunque este peligro se reduzca en las piscinas modernas por el empleo de baldosas no deslizantes. El paciente puede ser golpeado por otro paciente o por el fisioterapeuta; debe procurarse que la piscina no esté demasiado ocupada. [60]

3.3.8. Accesorios para el tratamiento de hidrocinesiterapia

Para realizar los tratamientos de hidrocinesiterapia el fisioterapeuta cuenta con una serie de accesorios que actúan sobre la estabilidad del paciente en el agua, la flotación o la resistencia, posibilitando una posición óptima para realizar un ejercicio determinado, y facilita el tratamiento cuando es realizado en agua profunda. [61]

3.3.8.1. La piscina

Consta de las siguientes dimensiones: 5m de largo, 3.5m de ancho y entre 1.10m y 1.40m de altura con una temperatura promedio del agua de 31º C a 35° C (temperatura del agua varía según la zona climática donde se desarrolle la actividad. El ambiente del espacio debe tener una temperatura similar a la del agua). Contiene cloro disuelto en el agua. [62]

3.3.8.2. Accesorios estabilizadores

Permiten o ayudan al paciente a mantener la posición que debe adoptar para realizar los ejercicios.

Asientos fijos sumergibles	Regulables en altura según el paciente y la inmersión deseada, por un sistema hidráulico. Sirven como punto de estabilización para realizar movimientos en posición sentada o prona.
Las camillas verticalizadoras sumergibles	Plataforma sumergible y regulable por sistema hidráulico.
Las barandillas fijadas al perímetro de la piscina	Estos aditamentos permiten que el paciente aislé una parte determinada de su cuerpo para ejercitarla.
Barras paralelas	Miniunidades de gimnasia para uso en piscina, con las cuales pueden remedarse algunos de los ejercicios que se realizan habitualmente en tierra “con peso corporal incluido” como flexiones y levantamiento del cuerpo por extensión de los brazos.
Las amarras o cuerdas flexibles	Permiten fijar al paciente en posición suspendida. Estas cuerdas pueden adquirirse ya provistas de ganchos de fijación. La función principal de este complemento de entrenamiento es la de ofrecer resistencia al avance del nadador, con lo que este se mantiene inmóvil mientras nada. Las correas tienen un cinturón que se coloca bien en la cintura o en el pecho del nadador y se ata la correo en un punto fijo. También hay correas para sujetar en ambos tobillos en lugar de la cintura del nadador
Cinturones de plomo	Permite que la persona se mantenga estable en el fondo de la piscina, resintiendo a la flotabilidad.

3.3.8.3. Accesorios que aumentan la flotabilidad

Los ejercicios que están facilitados por su flotabilidad, son aquellos en los cuales la parte del cuerpo que se ejercita se desplaza hacia arriba, en dirección a la superficie del agua. El uso de equipo de flotación en estos ejercicios tiene como efecto aumentar la atracción hacia la superficie que ejerce la fuerza de flotación sobre los tejidos blando del organismo. Este efecto sirve tanto para aumentar el nivel de movimiento de una articulación, como para crear una fuerza de tracción aplicable a partes específicas del cuerpo como la columna cervical o lumbar. Téngase presente que la dirección del movimiento, por supuesto, es la que va a determinar si el movimiento se verá ayudado o dificultado por la flotabilidad. Por consiguiente, el uso de flotadores aumenta el efecto de la flotabilidad sobre un movimiento que se desplaza en dirección a la superficie del agua (y lo facilita) y también aumenta la resistencia a que se realice un movimiento que se aleja a la superficie (y por lo tanto lo dificulta).

Manguitos flotadores	Este tipo de flotadores se pueden usar en los tobillos o en la parte superior de los brazos, cuando en necesario aumentar la flotabilidad de los miembros. Existen diversas variedades de estos adminículos. Los manguitos flotadores están diseñados para usarlos en los tobillos, y tienen una especie de estribo para mantenerlos asegurados en su lugar; pueden ponerse con facilidad y ajustarse al tobillo del usuario. Cuando se colocan en los tobillos, estos manguitos de flotación facilitan la acción de andar en agua poco profunda. Son útiles también para favorecer la flotabilidad de los miembros, como por ejemplo en los ejercicios de estiramiento, con las extremidades inferiores. A pesar de su utilidad, los manguitos limitan el movimiento de los brazos y favorecen una posición incorrecta.
Barras flotantes flexibles	Son una barra de espuma flexible de diferentes longitudes y diámetro. Se usan entre los brazos, entre las piernas, en el cuello en posición de espalda, como tabla cogiendo los dos extremos, y un sin fin de opciones.
Barras flotantes fijas	Son adaptaciones de las empleadas en gimnasia para aumentar el peso que hay que sostener en los brazos o piernas. Vienen en diversas longitudes; las más cortas pueden emplearse debajo de la axila para sostener el cuerpo, las barras cortas también pueden cogerse con las manos para aumentar la flotabilidad. Las barras más largas se usan debajo de las rodillas para obtener una disposición en gatillo en posición supina, y hacer ejercicios en las extremidades superiores y el tronco. Cuando se colocan debajo de la axila en posición prona, las barras boyas dan un eficaz apoyo a la flotación.
Collar para flotación ó flotador cervical	Está diseñado para rodear al cuello, favoreciendo así la flotación de la cabeza y la parte superior del cuerpo. El diseño en forma de herradura mantiene en flotación a la parte alta del cuerpo; el collar puede mantenerse en posición con una tira de velcro. Como este aparato es inflable, el grado de flotabilidad puede controlarse fácilmente variando el inflado a la medida. Está también indicado cuando se trata de reforzar la flotabilidad de una persona que está en posición prona o supina. Cuando se utiliza más como apoyo que para ayudar a los movimientos, los collares de flotación se usan frecuentemente en combinación con un flotador de cintura o una barra-boya.
Cinturones y chalecos flotadores	Para los ejercicios en agua profunda en posición vertical, un cinturón envolvente o un chaleco suelen ser más cómodos de usar, y confieren el grado adecuado de flotabilidad. Los cinturones flotadores son livianos y flexibles, proveen buena flotación y pueden asegurarse ajustadamente a casi cualquier forma y tamaño del cuerpo. Los chalecos, permiten ajustar el nivel de flotación a medida que mejoran las habilidades.
Tablas de natación	Habitualmente se usan en natación para mantener flotando la parte anterior del cuerpo mientras se ejecuta el movimiento de piernas. Pueden emplearse para ayudar a mantener estable a un sujeto cuando éste está usando un cinturón o chaleco. El uso de tablas debajo de los brazos para ayudar a la flotación en agua profunda presenta algunos inconvenientes. La permanencia prolongada sobre las tablas produce fatiga muscular y somete a los hombros y a la región cervical a un esfuerzo exagerado. Las tablas de natación pueden servir también para ayudar a la flotación, cuando se hace el ejercicio de nadar pateando en posición prona o supina.
Pullbuoys o boyas	Su uso principal es el de trabajar brazos, colocando el pullbuoy a distintas alturas entre las piernas para que floten mientras se hacen ejercicios de brazos, tanto de espalda, crol o mariposa. Con ello se asegura de no separar las piernas y trabajar una correcta alineación y posición del cuerpo. También puede utilizarse como una tabla para hacer ejercicios de pies. En los tratamientos de hidrocinesiterapia se emplea para mantener a flote la parte inferior del cuerpo. Con el agua a nivel del pecho, estas boyas son útiles para ayudar a la extensión pasiva de la columna lumbar partiendo de la posición vertical.
Colchones flotadores	Es un colchón fino que sostiene adecuadamente a todo el cuerpo. Este colchón esta especialmente indicado en aquellas personas que tienen dificultades para usar otros tipos de flotadores, y es muy bueno para lograr relajación.

3.3.8.4. Aparatos de entrenamiento físico

Un programa de entrenamiento físico tiene como objetivo mejorar u alimentar la fuerza y la resistencia muscular, y corregir posibles desequilibrios en el funcionamiento de los músculos. Los equipos que generan cierta resistencia u oposición a que se realicen los movimientos pueden ser muy útiles para alcanzar estos objetivos, cuando se emplean dentro del marco de un programa de hidrocinesiterapia.

a. Resistencia:

Los ejercicios que se oponen “o resisten” a la flotabilidad, son aquellos en los cuales el desplazamiento de la parte del cuerpo que hay que ejercitar la aleja de la superficie del agua “o la acerca al fondo de la piscina”. Así como los flotadores se pueden usar para facilitar el movimiento ascendente, éstos se emplean para resistir u oponerse al movimiento descendente.

· Accesorios para los miembros inferiores que generan resistencia: Los accesorios para los miembros inferiores que aumentan la posición del agua ante un movimiento, tales como las aletas y las botas, promueven el desarrollo de la fuerza y la resistencia musculares porque aumentan la oposición del agua al avance, al modificar la forma del miembro inferior o creando turbulencias.

Aletas

Aumentan la superficie y la longitud de los miembros inferiores lo cual incrementa la resistencia que ofrece el agua frente a su avance, hacen que la batida sea mucho más eficiente, ayudando a incrementar la flexibilidad del tobillo, a aumentar la fuerza de la pierna y a activar más masa muscular. El aumento de resistencia tiene como resultado incrementar la fuerza de las extremidades inferiores cuando se patea alternada o simultáneamente. Entre las aletas de natación de aparición más reciente que se emplea para mejorar el estado físico y el entrenamiento, figuran, Aletas Hyperfin: Alojan ambos pies en una sola aleta. Aletas Largas: Generan mayor turbulencia y por lo tanto mayor resistencia al movimiento. Aletas Zoomers: Son más cortas que las corrientes y pueden usarse para emular la velocidad del pateo sin aletas. Aletas en tenedor: Están diseñadas para fortalecer y aumentar la resistencia física de los músculos de los miembros inferiores; estas aletas son cortas.

Calzado acuático

Se utilizan para aumentar el peso en la parte distal de las extremidades inferiores (específicamente en los pies y tobillos), y además la resistencia al movimiento ofrecida por el agua.

· Accesorios para los miembros superiores que generan resistencia: Los accesorios concebidos para las extremidades superiores aumentan la resistencia al movimiento variando la forma o el volumen del miembro que se desplaza, aunque también los hay que lo hacen generando una turbulencia adicional.

Guantes de natación

Existen unos guantes o mitones que tienen las separaciones entre los dedos ocupadas por una lámina que imita las membranas interdigitales que tienen en las patas los palmípedos. Estos adminículos son blandos y flexible, y son muy adecuados en las primeras etapas de un tratamiento, porque la resistencia que generan al desplazamiento puede ser graduada fácilmente extendiendo o flexionando los dedos en mayor o menor medida.

Paletas de mano

Se usan aplicadas sobre la palma para fortalecer los músculos de la cara anterior de los miembros superiores o sobre el dorso de la mano para fortalecer la cara posterior. Cuando se realizan movimientos multidireccionales, las paletas deben colocarse en ambas superficies “palmar y dorsal” de las manos.

En función de su tamaño se trabajará:

· Pequeñas: más usada para trabajar la velocidad y la técnica.

· Medianas: Para trabajo de brazada del estilo y sobrecarga media.

· Grande: para gran sobrecarga de brazos.

· Accesorios para el tronco que generan resistencia: Una resistencia al desplazamiento, aplicada en la parte distal de las extremidades inferiores, afectará sobre todo a los músculos del tronco. Los cinturones de plomo también pueden generar resistencia por el peso, al igual las amarras o cuerdas flexibles, ya que limitan en movimiento, al estar sujetas de un extremo firme.

b. Acondicionamiento:

El mejoramiento del estado físico, cuando se lleva a cabo en la piscina, requiere poco o ningún equipo adicional pero se puede utilizar cuando el paciente presenta muchas dificultades a la hora del ejercicio o para generar mayor exigencia.

Bancos y tarimas	Subir y bajar un escalón en la piscina pueden dar muy buenos resultados para reeducar los músculos y aumentar la movilidad de las articulaciones de la cadera, de las rodillas y de los tobillos beneficiando el estado de la salud cardiovascular.
Aparatos aeróbicos estacionarios	Son equipos de gimnasia similares para el uso en tierra adaptados a la piscina, para la práctica de actividades destinadas a mejorar el grado de resistencia física (esquiadoras, caminadoras, etc.).

3.3.9. Resumen de capítulo

· La hidrocinesiterapia: Se define como la aplicación de ejercicios en el medio acuático, aprovechando las propiedades térmicas y mecánicas del agua.

· Beneficios:

1. Permite el desarrollo del ejercicio en personas limitadas físicamente, con diversas patologías, desde las dolencias que afectan a la columna vertebral, hasta múltiples patologías más focalizadas, tales como; lesiones de menisco, tobillo, distensiones musculares, tendinitis, contracturas, inmovilizaciones prolongadas postraumáticas...

2. A través de la actividad física en el que se liberan endorfinas, la sensación de bienestar y placer que aporta el agua, es la relajación (efecto placebo). Cabe añadir que una buena relajación muscular permitirá a la musculatura disponer de un tono adecuado para la ejecución de posibles tareas motrices.

3. La resistencia que provoca el trabajo en el medio acuático también es destacable, ya que sin la utilización de implementos se observa la complejidad para la realización de cualquier acción, tanto para tonificar la musculatura del sujeto afectado por un problema muscular, como para adquirir un tono y fortalecimiento muscular más elevado.

4. Mejora la circulación sanguínea.

5. Mejora las funciones pulmonares.

6. Aumenta la resistencia.

7. Se estimula el metabolismo.

8. Mejora el sistema cardíaco.

9. Mejora la movilidad articular y de todo el sistema osteomuscular, debido al principio de flotación, que libera al sistema muscular y a las articulaciones de gran parte del peso del cuerpo reduciendo la carga a la que normalmente está sometido, permitiendo nuevas posibilidades de movilización activa o pasiva de las articulaciones o músculos dañadas, aumentando sus capacidades y destrezas para poder realizar cualquier tipo de actividad.

10. Aumenta la coordinación de los movimientos y el equilibrio, debido a que la presión hidrostática incrementa con la profundidad; disminuye el peso corporal y se eleva el centro de gravedad, facilitando el equilibrio estático y dinámico, lo cual hace que los esfuerzos necesarios para realizar movimientos sean menores, esto es: la resistencia del agua frena los movimientos que carecen de coordinación y facilita su control.

· Tipos de trabajo:

1. Desplazamiento de todo el cuerpo: Como la natación y la marcha.

2. Ejercicios de uno o varios segmentos corporales: Soportado con flotadores, sujeto a la barandilla, etc.

· Normas generales:

1. La temperatura del agua de la piscina: Se considera que debe estar entre 31° y 35°, es decir, la denominada temperatura indiferente, que inicialmente provocará una ligera relajación y facilitará la ejecución de la hidrocinesiterapia; debe evitarse una temperatura superior porque aumentarían los efectos hipotensores y el trabajo cardíaco, lo que puede provocar mareo, shock, congestión, etc.

2. Tiempo de tratamiento: La primera sesión no deberá durar más de 10 minutos y con una actividad limitada, para así observar las reacciones del paciente, a partir de ello, se adapta la duración e intensidad del tratamiento, entre 30 y 45 minutos máximo.

3. Efectos de la hidrostática: Basándonos en la flotación, dirigiremos la dirección del movimiento de forma que éste se vea facilitado o resistido.

4. Efectos de la hidrodinámica: Cambiando la velocidad, ángulo de realización y dirección de ejecución de los ejercicios para modificar la resistencia que opone el agua al movimiento.

5. Empleo de accesorios, que modifiquen la superficie o la incidencia en el agua, facilitando o dificultando el movimiento (flotadores, aletas, manguitos, etc.).

· Las diferentes técnicas de hidrocinesiterapia tienen un enfoque mayor en los miembros inferiores, debido a que el nivel del agua no debe sobrepasar la altura del pecho, por este motivo, los ejercicios tienen mayor repercusión en estos miembros, ya que estos están bien sumergidos y todos los efectos del agua se imponen en ellos.

· Para nuestro caso, gracias al estudio realizado en el CIREC, las sesiones de terapia se realizan a nivel individual, donde la atención se le presta al paciente y su afección en particular, donde se trabajan ejercicios focalizados dependiendo el tipo de lesión.

· Actividades físicas a desarrollar en el medio acuático:

1. Estiramientos o streching para la mejora de la flexibilidad: Mejora el rango articular

2. Actividades para la mejora de la capacidad aeróbica: Permite a la persona realizar actividades físicas durante períodos de tiempo prolongados.

3. Actividades para mejorar la resistencia músculo esquelética: Permite prolongar durante el mayor tiempo posible un esfuerzo de intensidad máxima.

4. Tonificación muscular en zonas puntuales: Primero, fortalecer, robustecer, es decir, adquirir más fuerza; Segundo, vigorizar, ganar en vivacidad o energía.

· Leyes físicas que rigen el movimiento:

1. Ley de inercia: Establece que un cuerpo en reposo tiende a permanecer en reposo, y uno en movimiento a permanecer en movimiento a una velocidad constante, salvo que actúe sobre él una fuerza externa. Esto quiere decir que se requiere un esfuerzo para comenzar o para detener un movimiento.

2. Ley de la aceleración: Establece que la aceleración de un objeto proviene de la fuerza que se le aplique y de la dirección en la cual se aplique dicha fuerza.

3. Principio de acción y reacción: Postula que cada acción se acompaña de una reacción de igual intensidad y de sentido opuesto.

· Posiciones corporales:

1. Decúbito: Acostado. Puede ser sin apoyo o con apoyo, de una colchoneta, camilla, flotadores, etc., ya sea todo el cuerpo o por partes. El cuerpo puede estar completamente horizontal o inclinado.

o Supino: Boca arriba.

o Prono: Boca abajo.

o Lateral.

2. Sedente: Sentado.

3. Erecto: De pie. Puede estar completamente vertical o inclinado con un apoyo.

o Supino: Dándole la espalda a la pared de la piscina.

o Prono: Mirando hacia la pared de la piscina.

o Lateral: De lado hacia la pared.

4. De rodillas: Esta posición se adopta en una silla sobre el suelo de la piscina cuando el nivel del agua es suficientemente bajo.

· Objetivos del trabajo implicados a los movimientos del paciente en el medio acuático:

1. Facilitar los movimientos de la parte interesada (sirve como calentamiento y para las primeras sesiones en la reeducación de músculos débiles): Ayudar a la flotación, en este caso, los movimientos se facilitan cuando pasan del plano vertical al horizontal; la flotabilidad aumenta, alargando la longitud del objeto o proporcionando flotadores. Resistir la turbulencia, hace que los movimientos se faciliten justo por debajo del agua; esto se logra proporcionando elementos que generen menor turbulencia y se desplacen de forma lineal en el agua.

2. Trabajo intermedio de exigencia en los movimientos de la parte interesada: Utilizar la flotación como apoyo sobre la superficie del agua, cuando se utiliza en esta forma, ni ayuda ni resiste al movimiento. La exigencia del movimiento puede ir aumentando a partir de :

o Colocando la parte de forma que sea aerodinámica y desplazándola lentamente.

o Aumentando la velocidad para favorecer la turbulencia.

o Haciendo que la parte no sea aerodinámica y desplazándola lentamente.

o Aumentando la velocidad del movimiento.

3. Hacer más difíciles los movimientos de la parte interesada (el objetivo es tonificar y fortalecer): Resistir a la flotación, en este caso, los movimientos se dificultan cuando pasan del plano horizontal al vertical. La resistencia puede ir aumentado a partir de :

o Con un brazo de peso corto.

o Con un brazo de peso largo.

o Con un brazo de peso largo y flotador, desplazando el flotador desde la posición proximal a la distal de la parte.

o Aumentando el tamaño y el número de los flotadores.

· Puntos para tener en cuenta:

1. Evitar la inmersión inesperada en el agua: Piso resbaloso, accesorios que generan desequilibrio.

2. La piscina: Consta de las siguientes dimensiones 5m de largo, 3.5m de ancho y entre 1.10m y 1.40m de altura, con una temperatura promedio del agua de 31º C a 35° C (temperatura del agua varía según la zona climática donde se desarrolle la actividad. El ambiente del espacio debe tener una temperatura similar a la del agua). Contiene cloro disuelto en el agua.

3. El uso de equipo complementario posibilita mantener una posición óptima para realizar un ejercicio determinado, y facilita el tratamiento cuando es realizado en agua profunda. Este equipo se usa para brindar una ayuda, un cierto apoyo u oponer resistencia al movimiento que se hace dentro del agua. Es importante tener en cuenta que los accesorios no deben ser incómodos a la hora de utilizarlos, ni deben generar maltrato físico al paciente. También se concluye que los elementos existentes utilizados en hidrocinesiterapia cumplen 3 funciones básicas:

o Estabilizar al paciente en el medio acuático.

o Generar resistencia (por flotabilidad, peso o turbulencia).

o Acondicionamiento físico (entrenamiento).

[33] BARROCA, Enrique, LECCESE, Miguel. Efectos Terapéuticos Conjuntos de Hidroterapia y Fisioterapia en Discopatias Lumbares. [online] http://www.efisioterapia.net/articulos/leer.php?id_texto=244

[34] PAZOS ROSALES, J. M., GONZÁLEZ REPRESAS, A. Técnicas de Hidroterapia. Hidrocinesiterapia [online] http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion-bal/tecnicas_de_hidroterapia_.hidrocinesiterapia.pdf

[35] REYES MELERO, José Manuel. Hidroterapia: Ocio y Bienestar Psicofísico a través de la Actividad Motriz en el Medio Acuático. [online] http://www.efisioterapia.net/articulos/leer83.php

[36] REYES MELERO, José Manuel. Hidroterapia: Ocio y Bienestar Psicofísico a través de la Actividad Motriz en el Medio Acuático. [online] http://www.efisioterapia.net/articulos/leer83.php

[37] RUBIO MURILLO, Oscar José. Título Profesional: Fisioterapeuta. [online] http://www.comfama.com/contenidos/servicios/Gimnasios/Seminario.

[38] REYES MELERO, José Manuel. Hidroterapia: Ocio y Bienestar Psicofísico a través de la Actividad Motriz en el Medio Acuático. [online] http://www.efisioterapia.net/articulos/leer83.php

[39] RUBIO MURILLO, Oscar José. Título Profesional: Fisioterapeuta. [online] http://www.comfama.com/contenidos/servicios/Gimnasios/Seminario.

[40] REYES MELERO, José Manuel. Hidroterapia: Ocio y Bienestar Psicofísico a través de la Actividad Motriz en el Medio Acuático. [online] http://www.efisioterapia.net/articulos/leer83.php

[41] RUBIO MURILLO, Oscar José. Título Profesional: Fisioterapeuta. [online] http://www.comfama.com/contenidos/servicios/Gimnasios/Seminario.

[42] REYES MELERO, José Manuel. Hidroterapia: Ocio y Bienestar Psicofísico a través de la Actividad Motriz en el Medio Acuático. [online] http://www.efisioterapia.net/articulos/leer83.php

[43] RUBIO MURILLO, Oscar José. Título Profesional: Fisioterapeuta. [online] http://www.comfama.com/contenidos/servicios/Gimnasios/Seminario.

[44] KUBLER, ROSS. Citado en Grove y Gordon. 1969, 1992

[45] KOURY, Joanne. Acuaterápia: Guía de Rehabilitación y Fisioterapia en Piscinas. Edición Bellaterra, Barcelona, 2000

[46] REYES MELERO, José Manuel. Hidroterapia: Ocio y Bienestar Psicofísico a través de la Actividad Motriz en el Medio Acuático. [online] http://www.efisioterapia.net/articulos/leer83.php

[47] DUFFIELD, M.H. Ejercicios en el Agua. Editorial Jims, Barcelona, España, 1995

[48] BARROCA, Enrique, LECCESE, Miguel. Efectos Terapéuticos Conjuntos de Hidroterapia y Fisioterapia en Discopatias Lumbares. [online] http://www.efisioterapia.net/articulos/leer.php?id_texto=244

[49] REYES MELERO, José Manuel. Hidroterapia: Ocio y Bienestar Psicofísico a través de la Actividad Motriz en el Medio Acuático. [online] http://www.efisioterapia.net/articulos/leer83.php

[50] KOURY, Joanne. Acuaterápia: Guía de Rehabilitación y Fisioterapia en Piscinas. Edición Bellaterra, Barcelona, 2000

[51] DUFFIELD, M.H. Ejercicios en el Agua. Editorial Jims, Barcelona, España, 1995

[52] PAZOS ROSALES, J. M., GONZÁLEZ REPRESAS, A. Técnicas de Hidroterapia. Hidrocinesiterapia [online] http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion-bal/tecnicas_de_hidroterapia_.hidrocinesiterapia.pdf

[53] BARROCA, Enrique, LECCESE, Miguel. Efectos Terapéuticos Conjuntos de Hidroterapia y Fisioterapia en Discopatias Lumbares. [online] http://www.efisioterapia.net/articulos/leer.php?id_texto=244

[54] Ejercicios en el agua. M.H. Duffield. Barcelona, España. Editorial Jims, 1995

[55] PAZOS ROSALES, J. M., GONZÁLEZ REPRESAS, A. Técnicas de Hidroterapia. Hidrocinesiterapia [online] http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion-bal/tecnicas_de_hidroterapia_.hidrocinesiterapia.pdf

[56] BARROCA, Enrique, LECCESE, Miguel. Efectos Terapéuticos Conjuntos de Hidroterapia y Fisioterapia en Discopatias Lumbares. [online] http://www.efisioterapia.net/articulos/leer.php?id_texto=244

[57] BARROCA, Enrique, LECCESE, Miguel. Efectos Terapéuticos Conjuntos de Hidroterapia y Fisioterapia en Discopatias Lumbares. [online] http://www.efisioterapia.net/articulos/leer.php?id_texto=244

[58] PAZOS ROSALES, J. M., GONZÁLEZ REPRESAS, A. Técnicas de Hidroterapia. Hidrocinesiterapia [online] http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion-bal/tecnicas_de_hidroterapia_.hidrocinesiterapia.pdf

[59] REYES MELERO, José Manuel. Hidroterapia: Ocio y Bienestar Psicofísico a través de la Actividad Motriz en el Medio Acuático. [online] http://www.efisioterapia.net/articulos/leer83.php

[60] DUFFIELD, M.H. Ejercicios en el Agua. Editorial Jims, Barcelona, España, 1995

[61] PAZOS ROSALES, J. M., GONZÁLEZ REPRESAS, A. Técnicas de Hidroterapia. Hidrocinesiterapia [online] http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion-bal/tecnicas_de_hidroterapia_.hidrocinesiterapia.pdf

[62] BARROCA, Enrique, LECCESE, Miguel. Efectos Terapéuticos Conjuntos de Hidroterapia y Fisioterapia en Discopatias Lumbares. [online] http://www.efisioterapia.net/articulos/leer.php?id_texto=244